Al Signor PRESIDENTE

Dell’Amministrazione Provinciale

Servizio Gestione Territorio

31100 TREVISO

OGGETTO: RILASCIO/RINNOVO LICENZA DI PESCA CATEGORIA ‘B’

Il sottoscritto _____________________ ____________________

Nato a __________________________ il ____________________

Residente a _______________________________

In ____________________

CHIEDE

IL RILASCIO/RINNOVO della LICENZA DI PESCA di categoria ‘U’.

Dichiara inoltre di essere residente in questo comune e che il proprio stato di famiglia anagrafico è composto dalle persone sottoelencate:

_______________ _______________ intestatario scheda

nato a _____________

il __________

.

.

.

.

.

A tal fine si allega alla presente richiesta i seguenti documenti:

(1) N.1 fotografia uguale a quella legalizzata;

(2) Ricevuta del versamento di € 12.00 sul C.C.P. 12225314 a favore dell’Amministrazione Provinciale di Treviso;

(3) Ricevuta del versamento di € 22.72 sul C.C.P. 155309 a favore dell’Amministrazione Regionale di Treviso;

Distinti saluti

IL RICHIEDENTE

_________________________

Moriago della Battaglia, li 13/06/2003