Prot. n° _________________________________ Moriago d. Batt. , li ___________

Oggetto: Autorizzazione di occupazione suolo pubblico per ___________________

____________________________________________________________________

Al Signor

SINDACO

Del Comune di

Moriago della Battaglia

Il sottoscritto (legale rappresentante della ditta) ______________________________

Nato a _____________ il ________________ e residente a ____________________

In via ____________________

CHIEDE

Di occupare il suolo/area pubblica sita in via/piazza __________________________

____________________________________________________________________

per eseguire (specificare lavori, manifestazioni,altro) __________________________

mediante installazione di (specificare impalcature metalliche chioschi od altro ) ____

____________________________________________________________________

l’occupazione avrà inizio dal _____________per giorni complessivi di ___________

per un totale di metri quadrati di ______________(lunghezza ml._______ x larghezza ml.________).

Distinti saluti

_________________________________

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO DI POLIZIA MUNICIPALE

Comando di Polizia Municipale

IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

Visto, a retro l’istanza presentata dal Sig. ( o legale rappresentante della ditta ) _____________________________________ al fine di ottenere autorizzazione di occupazione di suolo/area pubblico/a si autorizza.

Avvertendo, che eventuali danni a cose o persone che deriveranno per l’uso improprio della presente autorizzazione saranno completamente a carico del richiedente, inoltre sarà sempre cura del richiedente provvedere alla segnalazione sia diurna che notturna dell’area occupata.

Tale autorizzazione avrà validità, solo dopo il pagamento della TOSAP così calcolata:

Giorni ………………

Mq. …………………

€ per mq. ………………..

TOTALE € ………………………………………………………………………..

Dalla Residenza Municipale, li ____________________

IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO