►AUTOCERTIFICAZIONE di RESIDENZA

(Art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127)

il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a in__________________________________________il_____________________________

residente in_________________Via______________________n.________Tel.________________

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità

penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui

all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 a sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

DI ESSERE RESIDENTE

In (1)______________________________________________________(______________)

(comune di residenza) (provincia)

in via/piazza_______________________________________________________________

(indirizzo e numero civico)

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972

Data___________

_____________________________

Firma del/la richiedente(per esteso e leggibile)

(1) indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a

(2) La firma non va autenticata, ai sensi dell’art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997, n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in un luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio.