►AUTOCERTIFICAZIONE di FAMIGLIA

(Art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127)

Il/ la sottoscritto/a __________________________________________________________________

Nato/a in_________________________________________il___________________________________

Residente in_________________________Via____________________n._____tel.__________________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità

penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2

della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità.

DICHIARA

Che la propria famiglia residente in__________________________________(______________________)

(comune) (provincia)

via/piazza________________________________________________________________è cosi composta:

(indirizzo e numero civico)

1) il /la dichiarante

2) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

3) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

4) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

5) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

6) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

7) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

8) _________________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. Parentela con il dich.)

Esente da imposta bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972

Data____________________

________________________________(1)

Firma del/la dichiarante(per esteso e leggibile)

(1) La firma non va autenticata, ai sensi dell’art. 3 comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997, n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio.