►AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di DISOCCUPAZIONE ecc.

    (Art.  1, lettera c), D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)

 

 

        Il/ la sottoscritto/a __________________________________________________________________

 

Nato/a in_________________________________________il___________________________________

 

Residente in_________________________Via____________________n._____tel.__________________

 

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità

 

penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1

 

del citato D.P.R. n. 403/1998 e sotto la propria responsabilità

 

DICHIARA di (1)

 

  1. essere nello stato di disoccupazione dal _____________________quale________________________

_________________________________________________________________________________

come risulta da____________________________________________________________________;

  1. avere la qualità di pensionato__________categoria____________dal__________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________;

  1. avere la qualità di studente___________________________________________________________
  2.  avere la qualità di casalinga__________________________________________________________
  3. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (2)____________________________________

 

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972

 

Data_____________________________

 

                                                                                            ___________________________________

                                                                                                                                 Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

 

 

(1)     Cancellare le voci che non interessano

(2)     Indicare i numeri che non sono stati cancellati

(3)     La firma non va autenticata, ai sensi dell’art 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’ impiegato  dell’Ente che ha richiesto il certificato

 

 

 

 

 

 

 

 

   Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997, n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio.