►AUTOCERTIFICAZIONE della QUALITA’ di LEGALE RAPPRESENTANTE ecc.

(Art. 1, lettera d), D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)

 

 

        Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________

Nato/a in______________________________________________________ il________________________

Residente in__________________________________Via_________n._____ tel._____________________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti cui all’art. I del citato D.P.R. n. 403/1998 e sotto la propria personale responsabilità.

 

DICHIARA di (I)

 

  1. avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica__________________________

nato/a in____________________________________________________________ il____________

residente in___________________________ Via________________________n._______________;

  1. avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica______________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

  1. avere la qualità di tutore di_______________________ nato/a in_____________________________

il_________________________________________________ residente in_____________________

(2)_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

  1. avere la qualità di curatore di_____________________ nato/a in_____________________________

il____________________ residente in__________________________________________________

(3)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

  1. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (4)___________________.

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972.

Data________________________                                                    ____________________________________________ (5)

                                                                                                       Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

 

 

 

__________________

(1)     Cancellare le voci che non interessano

(2)     Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.

(3)     Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla curatela.

(4)     Indicare i numeri che non sono stati cancellati.

(5)     La firma non va autenticata, ai sensi dell’ art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

 

 

 

 

 

 

 

Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997, n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio