►AUTOCERTIFICAZIONE dell’ ASSENZA DI CONDANNE
PENALI
(Art. 1,
lettera c), D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)
Il/ la sottoscritto/a __________________________________________________________________
Nato/a in_________________________________________il___________________________________
Residente in_________________________Via____________________n._____tel.__________________
A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1
del citato D.P.R. n. 403/1998 e sotto la propria responsabilità
DICHIARA di (1)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. avere la qualità di vivenza a carico di____________________________________________________
nato/a in____________________________________________il_____________________________
residente in________________________________________________________________________
rapporto di parentela_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________;
3. _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (2)_________________________________________
Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972
Data____________________ ______________________________
Firma del/la dichiarante (per
esteso e leggibile)
_______________
(1) cancellare le voci che non interessano
(2) indicare i numeri che non sono stati cancellati
(3) la firma non va autenticata, ai sensi dell’art. 3,
comma 10, legge 15 maggio 1997, N. 127, nè deve
necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha
richiesto il significato
Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997,
n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione
sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio